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70岁老人不慎意外伤残,申请7.5万理赔惨遭拒绝!
2019/12/07   来源: 朝阳中信保诚人寿保险有限公司   浏览: 2

今天,我们就通过一个“7旬老人意外伤残,意外险拒赔”案例,揭晓一下保险拒赔隐藏的细节,同时,我也教大家一些防止保险拒赔的干货知识,希望可以帮到大家!

1、真实案例

今年年初,李阿婆报名参加了旅行社组织的千岛湖三日游。同时在旅行社的推荐下,李阿婆花6元钱买了一份旅游意外险,保险金额15万元,70周岁以上老人保险限额为7.5万元。

而在第二天旅行中,李阿婆不慎被景区内石墩绊倒,造成多处骨折,经司法鉴定伤情构成伤残。好好的一场旅行,没想到会出这样的意外,李阿婆一家人都很难受。

随后,李阿婆向保险公司申请7.5万意外险理赔,结果却遭拒赔!

2、案例分析

李阿婆很不解:“我都已经伤残了,意外险是应该理赔的,现在怎么张口就拒赔了?”

原来,经过保险公司调查,李阿婆提供伤残证明显示,她的伤残情况为9级伤残。而根据当初保险公司与旅行社之间的代理协议,只有游客的意外伤残达7级以上,保险公司才进行理赔。但现在,李阿婆的伤残等级没有达到意外险合同约定的级别,所以保险公司才进行了拒赔。

而李阿婆一家认为,“买保险时候,旅行社也都没有说要几级伤残才赔,现在出事了才告知说达到7级以上赔,责任不在自己。而且保险合同既然投保生效了,就应该理赔。”

70岁老人不慎意外伤残,申请7.5万理赔惨遭拒绝!

双方各执一词,大家觉得到底该不该赔呢?

防止保险拒赔,避开“3大误区”

对于这样的事情,我们谁都不想发生。大家买保险都是希望有份保障,图一个安心。但是,如果因为一些明明可以提前注意的细节,却导致了保险拒赔,就得不偿失了。那作为普通老百姓,我们该怎么防止被业务员坑、被保险公司拒赔呢?

为此,我咨询了十几位业内专家,总结了几点常见容易被忽视的问题:

(1)投保时业务员没说明条款,拒赔了怎么办?

保险遵循最大诚信原则,普通人投保需要告知自身情况,但是业务员也有义务进行健康询问,和为我们解释保险合同的条款。如果出险时保险拒赔的内容,业务员在投保时没有尽到详细说明责任,那么就属于业务员和保险公司的责任。我们可以通过保监会申诉,以及法院上诉获得理赔金。

(2)健康告知不能乱填

在买重疾险等保险的时候,都要填写“健康告知”投保,可能一些业务员会说,“只要没住过院,就没关系”,甚至业务员还会帮你填写和签字,结果出险时保险就被拒赔。大家注意,健康告知对于保险核保和理赔很重要,感冒发烧、急性肠胃炎这些不说没事,但是高血压、糖尿病、乳腺结节等是一定要告知的。

(3)保障责任一定看清

不同的保险,赔付方式和标准不一样,我们重点关注的保障责任也不同。比如普通的意外伤害保险,是根据意外身故和伤残理赔,伤残1-10级按比例进行理赔,所以重点关注保额。意外医疗,一般需要附加保障才有,发生意外住院可以使用发票进行报销。意外住院津贴,根据你住院天数,每天补贴一定金额。


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